Vérifications de santé Afin de vous offrir des produits qui correspondent à vos besoins et qui sont sécuritaires pour vous, s.v.p. remplir ce court questionnaire de santé. Nom * Prénom Nom de famille Souffrez-vous de: Répondez pour vous et/ou pour les membres de votre famille qui utiliseront les produits thérapeutiques brûlement d'estomac reflux troubles intestinaux (diarrhées, constipation, maladie de Crohn, côlon irritable, etc.) Si oui, précicez palpitations cardiaques hypertension artéreille (haute pression) hypotension artérielle (basse pression) diabète insuffisance rénale allergies (saisonnière, aliments, médicaments, ...) Si oui, précisez Êtes-vous? enceinte allaitante Prenez-vous sur une base régulière des MÉDICAMENTS? ( incluant contraceptifs oraux, aspirine, anti-douleurs, ...) * oui non Si oui, précisez Signature * J'affirme avoir donné tous les renseignements exigés concernant ma santé ou celle des personnes pour qui j'achète les produits Chantal Parent Hta. Je suis responsable d'informer mon médecin et mon pharmacien que je prends des produits à base de plantes médicinales. Advenant le cas où une de vos conditions serait problématique avec le produit acheté, je vous contacterai avant l'envoi de ces derniers et les fonds seront retournés dans votre compte. Merci pour votre confiance. Courriel * Merci
